La violencia que se calla

A partir de la experiencia vivida con su padre en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes en el Estado de México, la filósofa Regina Luévano explora el origen del maltrato y el desprecio médico por los pacientes y sus familiares y el silencio que suele rodear estas injusticias.

‍

A mi padre, quien como residente, médico y paciente, habitó el silencio de un sistema violento.

‍

De mi padre heredé el amor por la lectura y la música, pero no su gusto por los deportes. Aficionado de las Chivas, de los Dodgers, de los 49ers y del legendario Ayrton Senna, cada fin de semana encendía la televisión para ver algún partido o las carreras de la Fórmula 1. Recuerdo con alegría haber disfrutado juntos de algún clásico, de los mundiales, o de la historia de cuando vio jugar a Pelé en el Estadio Azteca. Tampoco heredé su mente de estratega para el ajedrez ni su vocación profesional, aunque siempre sentí una profunda admiración y gran respeto por su trabajo. Mi padre –quien fue un médico extraordinario– me enseñó el principio más importante en la medicina: primum non nocere (“lo primero es no hacer daño”). Sin embargo, la vida me demostró otra realidad.

El jueves 9 de noviembre de 2017 al mediodía, mi padre sufrió un EVC hemorrágico. Por ser el hospital más cercano, ingresó semiconsciente a la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes. Cerca de las tres de la tarde, mi madre, mis hermanas y yo llegamos al hospital. En ese momento, sin mayor explicación sobre su condición, el médico encargado nos pidió autorización para intubarlo. Después de 12 horas sin haber recibido ningún tipo de información, mi hermana logró hablar con la doctora de guardia, quien a los pocos minutos solicitó platicar con el resto de la familia.

Aún recuerdo sus palabras: “Su papá tuvo una hemorragia cerebral y, como la sangre en el cerebro es como lava ardiente que destruye todo a su alrededor, ya no hay nada que pueda hacerse. Si son creyentes, pidan que venga un sacerdote y despídanse de él”. Sin poder entender lo que había sucedido, y tan sólo 24 horas después del EVC de mi padre, estaba tomando su mano mientras recibía la unción de los enfermos.

Las siguientes horas me sentía en un limbo. Orando y con el alma rota esperaba su partida. El sábado por la mañana mi papá seguía con vida. Un golpe bajo fue pasar a verlo no a la sala de cuidados intensivos sino a la de urgencias, al lado de un herido de bala y un hombre con la pierna rota. El domingo por la noche empezó con fiebre. Al reportarlo con el médico responsable, su respuesta fue: “¿Acaso usted es médico o estudió medicina para saber si una persona tiene fiebre?”, y dándome la espalda ignoró mi reporte.

El lunes por la mañana estuve atenta a la visita del neurólogo para hablar con él. Después de 72 horas sin recibir un informe médico adecuado necesitaba la opinión de un especialista. Al cuestionarlo por el estado de mi padre, o si le habían podido hacer una tomografía de control para revisar su evolución –tal y como se sugiere en el protocolo de atención–, me respondió de forma agresiva y casi rayando en la violencia psicológica: “Si paso a su papá al tomógrafo, se nos muere. Usted decide qué quiere hacer con él”. En ese momento sentí que la cabeza me explotaba. La rabia, la frustración y la impotencia me cortaban la respiración.

Los días pasaban y mi indignación iba en aumento. Aunque mi padre luchaba por su vida, todos los médicos que lo atendían hacían poco o nada para su recuperación. Para ellos sólo era un paciente más sin posibilidades de sobrevivir. En una de las visitas descubrimos que tenía ya tres escaras. Una en la espalda, otra en el sacro y una más por encima del tobillo, signo de la mala atención por parte del personal de enfermería que no lo movía con regularidad.

Pero aún no escuchaba lo peor. Después de ocho días hospitalizado, el médico en turno entró a la sala de Neuroconfort a revisar a los pacientes con daño neurológico. Al ver a mi padre me dijo en tono de molestia: “¿Por qué sigue este paciente aquí? ¿Qué no han entendido que aquí no lo vamos a atender y simplemente se va a morir?”. Esas fueron las palabras de un médico que supuestamente al pronunciar el juramento hipocrático prometió que velaría por la vida de sus pacientes.

Al día siguiente pedimos el alta voluntaria de la UMAE de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes y trasladamos a mi padre a un hospital privado. En los primeros exámenes que le hicieron descubrieron que tenía un hemoneumotórax. La causa: perforación pulmonar tras la colocación de un catéter subclavio en la UMAE de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes, además de un deteriorado estado de salud producto de neumonía y septicemia. Todas estas complicaciones fueron consecuencia de varias negligencias médicas cometidas por médicos del IMSS.

Contra todo pronóstico, y tras un largo proceso de rehabilitación, mi padre logró recuperarse. Volvió a platicar, a reír y a disfrutar de la música, los partidos de fútbol y las carreras de coches. Aunque mi padre murió el año pasado, después de ocho años llenos de claroscuros, no dejo de hacerme las mismas preguntas. ¿Qué habría sucedido si hubiera recibido la atención médica adecuada? ¿Qué tanto afectó la perforación del pulmón a su recuperación? ¿Qué hubiera pasado si no le hubieran salido esas escaras que lo tuvieron más de dos meses sin poder moverse?

Sé que nunca tendré las respuestas. Sin embargo, vale la pena plantearlas para intentar comprender el grado de deterioro del sistema de salud en México. Soy consciente de que mi historia es una más dentro de un mar de injusticias en el que la mayoría de ellas coincide en los mismos puntos: falta de información por parte de los médicos, negligencias en los procedimientos, diagnósticos tardíos, protocolos ignorados, falta de empatía con los pacientes y un trato a los familiares que roza la violencia psicológica.

Para muchos, la principal causa de este sistema deshumanizado y nefasto está en la falta de recursos. Sin embargo, esta respuesta es sólo la punta del iceberg. En mi opinión, el origen del problema está en un nivel mucho más profundo cuya base se encuentra en la formación de los médicos; específicamente durante sus residencias.

La violencia que sufren los residentes no sólo es un secreto a voces; está ampliamente documentada. Un ejemplo es la investigación realizada por Stéphanie Derive. En el artículo “Percepción de maltrato durante la residencia médica en México: medición y análisis bioético”,¹ Derive presenta un estudio descriptivo sobre los maltratos y abusos que sufren los estudiantes durante el internado y la residencia.

Según los resultados del estudio, de 143 médicos encuestados el 84% de los residentes refirió haber sufrido maltratos, abusos y algún tipo de violencia, siendo el más frecuente el psicológico con humillaciones (78.2%), la culpabilidad por errores de otros (72.0%), faltas de respeto en el trabajo (70.8%) y gritos (71.4%). En segundo lugar, se registró el maltrato académico en el que se mencionaron las guardias de castigo (49.7%), la sobrecarga de trabajo como castigo (63.7%) y negar el acceso a la enseñanza como castigo (37.1%). En la tercera posición se registró la violencia física como castigo. La lista de estos abusos es indignante y lamentable. Entre estos se mencionan:

• Haber recibido golpes, 16.1%
• Privación de alimentos durante las guardias, 35.0%
• Negar el acceso al baño durante las guardias, 21.0%
• Privación de descanso y sueño durante las guardias, 52.5%
• Consumir alcohol en contra de su voluntad, 21.0%
• Obligación de aportar cuotas o hacer pagos a personas del hospital para obtener beneficios en la residencia, 35.0%

En cuarto lugar, se ubicó la violencia sexual (18.9%), siendo el acoso y la exposición a lenguaje vulgar o de contenido sexual los de mayor incidencia. En el quinto puesto se registraron los casos de discriminación hacia las mujeres, quienes mencionaron que se les exigió presentar una prueba de embarazo como condición para la plaza de residencia (19%), además de recibir amenazas de baja en caso de embarazarse (15.0%). En el último puesto se registraron los abusos relacionados con algún tipo de discriminación. Entre los que se mencionaron la socioeconómica (14.0%), de género (18.8%), cultural y étnica (3.5%), religiosa (4.2%), por enfermedad (13.3%) y por orientación sexual (4.2%).

Si bien todas estas acciones son reprobables, llaman la atención la privación de alimentos, negar el acceso al baño, la privación de descanso y sueño durante las guardias, la sobrecarga de trabajo, negar el acceso a la enseñanza y las guardias de castigo. Todos estos actos no sólo atentan contra la dignidad de los residentes, sino que afectan directamente la atención a los pacientes y los exponen a errores médicos por agotamiento. La residencia es una etapa de formación tanto de instrucción médica como humana, pero la educación recibida en un ambiente de maltratos reduce la capacidad de aprendizaje. Este sistema de castigos daña directamente a los residentes que en un futuro ejercerán como especialistas y va en detrimento de la relación médico-paciente.

Esta repetición de comportamientos aprendidos normaliza la violencia y la vuelve parte del habitus médico. La violencia se transmite de una generación a la otra, creando un círculo vicioso en el que la víctima, en cuanto tiene el poder suficiente o una posición superior en la línea de mando, se convierte en victimario. De esta manera, se construye un sistema de violencia hegemónica donde el silencio se convierte en un cómplice más.

Al igual que en el ejército, la organización y el funcionamiento de las instituciones de salud se construye sobre una base de relaciones de poder y de jerarquías verticales. Dentro del mundo de los médicos las posiciones están bien delimitadas: los médicos con mayor jerarquía son los especialistas con algún cargo de mando (secretario de salud, director del hospital o jefe de servicio) o con distinciones especiales (miembro de la Academia Nacional de Medicina). A ellos siguen los médicos especialistas adscritos a algún hospital, siendo los más reconocidos los que tienen alguna subespecialidad (un neurocirujano tiene mayor jerarquía que un cirujano general). A los médicos especialistas, les siguen los estudiantes de especialidad, llamados residentes, cuya jerarquía, a su vez, depende del año de especialidad que estén cursando (R4, R3, R2 o R1). Por debajo de ellos están los médicos generales, seguidos por los médicos internos (estudiantes del último año de la carrera) y al final los estudiantes de medicina de años anteriores al internado. Asimismo, dentro del campo de la salud hay jerarquías entre las distintas profesiones: los médicos son superiores al personal de enfermería, y éste a los camilleros.² Dentro de esta enorme cadena de mando se encuentran en el nivel más bajo y vulnerable los pacientes. Al ser el eslabón más débil, en muchas ocasiones recae sobre ellos todo el peso de la violencia, el agotamiento y la frustración que los médicos han acumulado a lo largo de los días, los meses o incluso los años de estudio y de trabajo continuo.

En opinión de algunos autores como Roberto Castro y Marcia Villanueva, “los médicos mantienen una relación de ambivalencia sociológica frente a las formas de violencia a las que están expuestos en su desempeño cotidiano”.³ Esta ambivalencia surge ante dos normas contradictorias entre sí cuyo cumplimiento resulta, por definición, imposible. Por ejemplo, se dice que:

• Los médicos deben destinar tiempo a seguir formándose, pero también deben dedicar el mayor tiempo posible a sus pacientes.
• Los médicos deben distanciarse emocionalmente de los pacientes, pero no deben ser insensibles con ellos.⁴

Ambas normas, además de generar un conflicto para el médico, acaban teniendo un terrible impacto en la relación con el paciente; en especial, la segunda. Resulta evidente y recomendable que por salud mental un médico mantenga una distancia emocional con sus pacientes, pero también es necesario ser empático. No obstante, en un sistema viciado y cimentado en relaciones de poder, en el que la violencia se normaliza y se calla, es poco probable que pueda generarse este sentimiento de empatía.

El internado y la residencia son etapas fundamentales para la formación técnica y humana; son también los años en los que más abusos se presentan. Ante esta realidad innegable surgen algunos cuestionamientos: ¿Cómo lograr un equilibrio entre el distanciamiento emocional y la empatía? ¿En qué momento puede recibir un médico acompañamiento terapéutico y emocional cuando tiene una sobrecarga de trabajo? ¿En qué fase de su formación se les enseña a afrontar la muerte de un paciente? ¿Cómo procesar y aceptar la decisión de un enfermo que no quiere recibir ningún tratamiento? Intentar responder a dichas interrogantes apunta a la falta de humanismo en la formación médica. Ante el sufrimiento del otro, ya sea en una consulta o en la cama de un hospital, la maestría técnica es insuficiente si no va acompañada de calidez humana. Para algunos, “la letra con sangre entra” y la mejor manera de motivar a un alumno a estudiar es destruyendo su ego, por eso las humillaciones, las burlas y los castigos, pero ¿cómo se enseña la empatía? Al final la violencia sólo genera más violencia.

Por otro lado, aunque en un principio se le debe dar prioridad al vínculo médico-paciente, no hay que perder de vista la dimensión social de esta relación. En la atención médica intervienen diferentes sujetos, como son la familia, las personas cuidadoras, el personal de enfermería, el hospital, la seguridad social y el Estado. Dentro de este contexto, la mayoría de las veces, los familiares son ignorados y mantienen un papel de espectadores desde una sala de espera –en el mejor de los casos– o sentados en una banqueta en las inmediaciones de los hospitales y durmiendo en campamentos improvisados.

Con el estómago vacío, las noches en vela y días que se hacen eternos, cuando llega al fin el momento de ver a los seres queridos, el encuentro dura unos cuantos minutos. Al buscar información o una respuesta que logre calmar la angustia que los mata en silencio, el informe médico que reciben resulta escueto y ambiguo. Se ignora su voz y se les infantiliza, asumiendo que son incapaces de comprender la situación. Si bien –como sugiere Michel Foucault– no hay nada malo en alguien que, sabiendo más que otro, le dice lo que debe hacer, le enseña, le transmite un saber y le comunica técnicas, el problema está en ocultar los efectos de dominación de esa relación asimétrica que pueden llegar a generar algún tipo de violencia.⁵

Hay veces, sin embargo, en las que los pacientes o sus familiares dejan de ser víctimas para convertirse en victimarios. Cada vez con mayor frecuencia estos ponen en tela de juicio el diagnóstico clínico comparándolo con la opinión de una inteligencia artificial. Así, las tensiones en la relación médico-paciente crecen fracturando el vínculo de confianza y el diálogo entre ambas partes.

También, en la actualidad, la primacía absoluta de la autonomía sobre el principio de beneficencia ha fomentado la aparición de los denominados “derechos-deseos”. Esto se observa, por ejemplo, en la demanda de modificaciones corporales, en su mayoría de índole meramente estética, que comprometen la salud del individuo y desvirtúan el fin de la medicina que es la preservación de la vida. Este tipo de actitudes los médicos las perciben como como una forma de violencia de la que ellos son blanco.

Asimismo, con una mezcla de prepotencia y desesperación, los pacientes o sus familiares cuestionan, humillan y exigen al médico respuestas o tratamientos imposibles de realizar, por no contar con los recursos suficientes. Actualmente, la mayoría de los hospitales públicos en México enfrentan una serie de deficiencias estructurales que dejan a los médicos maniatados en su ejercicio profesional y afectan directamente la atención al paciente.

Entre las más importantes está el desabasto de insumos básicos de curación (jeringas, gasas, soluciones para canalización o sueros), material quirúrgico (falta de prótesis, sets de cirugía específicos y anestésicos), medicamentos de alta especialidad (fármacos oncológicos, inmunosupresores y tratamientos para enfermedades crónicas como la diabetes). Muchos hospitales operan con instalaciones deterioradas por falta de mantenimiento (elevadores descompuestos, fallas en los sistemas de aire acondicionado y problemas de agua y drenaje). Tampoco cuentan con el equipo de diagnóstico suficiente (tomógrafos, equipos de Rayos X o mastógrafos), ni de camas para cubrir la demanda de pacientes, lo que genera hacinamiento en urgencias. Como parte de esta lista de carencias se suma –evidentemente– la falta de especialistas y personal de apoyo (enfermería, camilleros, intendencia y administrativos), lo que provoca una sobrecarga de trabajo que deriva en problemas de estrés, ansiedad y burnout.

Si bien es cierto –como se dice en el gremio– que “los errores médicos se entierran”, hoy en día la práctica médica se ha criminalizado, provocando que los médicos ejerzan su profesión de forma defensiva con el fin de evitar una demanda judicial. En torno a esta cuestión existen diversos debates sobre si es justo que una negligencia médica se castigue mediante el derecho penal (con cárcel) o por la vía civil (indemnización). Como en todo debate, existen argumentos tanto a favor como en contra. La posición de algunos es muy clara: todo error médico involuntario, generado de una impericia, imprudencia temeraria o dolo se califica como un delito penal. Sin embargo, existen diferentes factores que hacen que la determinación de la responsabilidad no sea tan clara.

Pese a haber sufrido las consecuencias de una mala praxis y la falta de ética del personal de salud, mientras mi padre estuvo hospitalizado en la UMAE de Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes, también soy hija de un médico y aprendí –viendo trabajar a mi papá– que, en un sistema deshumanizado, violento y sin recursos, los médicos son una víctima más. Los abusos, las humillaciones y la presión constante a la que están expuestos desde que entran a estudiar la carrera, van mermando sus capacidades y su resistencia. Es extenuante el desgaste físico y mental que sufre un médico que, bajo las normas de productividad institucional, debe atender un promedio de 25 pacientes en un turno de seis horas en una UMF del IMSS. Esta carga se agrava cuando, al día siguiente, su jornada transcurre íntegramente en el quirófano, desde el inicio hasta el fin de su turno. La violencia, junto con la falta de recursos, genera un ambiente de trabajo hostil.

Aun cuando es imposible guardar silencio ante la injusticia, y cualquier acto de negligencia que ponga en peligro la vida o provoque la muerte involuntaria de una persona debe ser sancionado, es menester considerar las precarias condiciones laborales expuestas en este artículo y preguntarnos si la cárcel es realmente el castigo más adecuado para un médico que comenta un error. La respuesta no es sencilla, pero después de lo que he vivido y de lo que conozco, definitivamente me inclino a decir que no. Muchos de los errores que se cometen en la práctica médica son producto de un sistema violento, lleno de abusos y quebrado por la falta de recursos.

Al descartar la vía penal, la vía civil surge como la alternativa idónea. Sin embargo, para muchas víctimas de mala praxis, una indemnización económica resulta insuficiente para reparar el daño causado, especialmente cuando el error médico deriva en el fallecimiento de un ser querido. Es evidente que ninguna cantidad de dinero es suficiente para devolverle la vida a una persona, pero tampoco el encarcelamiento de un médico lo hará. En este caso, quien debe hacerse responsable es la institución de salud.

Muchos de los hospitales, especialmente los del sector público como el IMSS, ISSSTE o IMSS-Bienestar, son responsables de la mala atención médica y de los errores que puedan llegar a cometer los miembros del personal de salud por falta de recursos. Por otro lado, es necesario hacer una reestructuración dentro del sistema de residencias para evitar el desgaste físico, psicológico y emocional de los médicos. La residencia es un programa de enseñanza que involucra el trato directo con el paciente, por lo que el maltrato recibido en esta etapa es determinante para la formación y la vida profesional de un médico.

La sobrecarga de trabajo afecta a más de dos tercios de los residentes, por esta razón deberían quedar prohibidas las guardias de castigo. Asimismo, es necesario permitir un máximo de 24 horas de servicio continuo evitando las famosas postguardias que resultan en jornadas laborales de más de 36 horas de trabajo. Si a esto se suma una guardia de castigo, es imposible que un médico pueda realizar bien su trabajo y la posibilidad de cometer un error aumenta exponencialmente. De la mano de lo anterior, también debería prohibirse la privación de enseñanza como castigo. Estas prácticas resultan absurdas y contraproducentes para la formación de un especialista. Queda claro que los errores en medicina son fatales y se deben evitar a toda costa, pero el primer paso está en acabar con un sistema en el que la violencia se ha normalizado y se calla.

‍