A partir de su experiencia como médico en España y los análisis que Iván Illich dedicó a la medicina en Némesis médica, el doctor Sitges-Serra hace una crítica profunda de la actual obsesión técnocientífica y la dependencia industrial de los hospitales y sus graves consecuencias iatrogénicas.
La corporación médica se ha vuelto una amenaza para la salud.
Ivan Illich, Némesis médica
Los hospitales han sido y siguen siendo uno de los pilares fundamentales de la asistencia sanitaria. El tratamiento de enfermedades graves, los politraumatismos, las quemaduras extensas, la cirugía en sus diversas modalidades, la atención continuada y urgente, y los cuidados intensivos son algunas de sus aportaciones clave en el abordaje actual de infinidad de enfermedades. Su origen en la Edad Media y su permanencia y ampliación hasta nuestros días constituyen un aval histórico suficiente para otorgarles un papel prominente en todos los sistemas sanitarios.
Sin embargo, por su propia estructura y finalidad, así como por su incardinación en el entorno económico e industrial vigente, la atención hospitalaria ha derivado en buena medida hacia la tecnolatría, la ineficiencia, la iatrogenia y el despilfarro económico, lo que ha disparado las alarmas en los sistemas de salud, especialmente en el ámbito de la sanidad pública. A ello se suma el envejecimiento de las sociedades opulentas, que cada vez invierten más en atención médica sofisticada para alcanzar una mayor longevidad, aun a costa de perder calidad de vida y de sacrificar recursos tan o más necesarios en ámbitos como la justicia, la educación o el transporte, por citar algunas de las inversiones públicas ineludibles en un Estado de bienestar. Tanto los laboratorios financiados con impuestos de los ciudadanos como las grandes fortunas privadas dedican inmensos recursos a financiar investigaciones orientadas a promover la longevidad, en detrimento del recambio generacional, de la salud del planeta y de muchos otros capítulos del gasto público.
Además, muchos de los sistemas sanitarios occidentales, y especialmente en el caso de España, han sido diseñados siguiendo un esquema hospitalocéntrico, lo que ha desplazado la mayor parte de los recursos humanos y económicos destinados a la sanidad hacia la atención super o hiperespecializada, en detrimento de la atención primaria o la medicina de familia. Los hospitales de hoy, por su dimensión, su crecimiento imparable y su consumo de recursos, se asemejan a catedrales laicas en construcción permanente.
Este número de Conspiratio está dedicado a evidenciar algunos de los aspectos más controvertidos o indeseables de la industria hospitalaria. Digo “industria hospitalaria” porque, cada vez más, la asistencia especializada y superespecializada se ha convertido en blanco de la presión industrial de los sectores tecnológico y farmacéutico, con la complicidad de gestores y profesionales. Ello no augura nada bueno: la iatrogenia, la ineficiencia, los costes y el colapso asistencial alimentan serias dudas sobre el futuro de las instituciones hospitalarias tal como las conocemos hoy.
Organización de los hospitales
Un dictum tradicional sostiene que las organizaciones más complejas y más difíciles de gestionar son las universidades, las orquestas sinfónicas y los hospitales. Debe ser verdad. La complejidad implica mayor vulnerabilidad y multiplica las ocasiones para la disfunción institucional y las malas prácticas en la oscuridad. Los hospitales incluyen un sinnúmero de estamentos profesionales diferentes, decenas de especialidades médicas, un amplio capítulo de mantenimiento, así como una dotación creciente de personal administrativo cuya nómina se incrementa a un ritmo vertiginoso en comparación con la del personal sanitario.
El personal. El capítulo de personal es uno de los más difíciles de gestionar. La multiplicidad de profesionales que hace posible el funcionamiento de un centro hospitalario es asombrosa, y ello facilita los errores de comunicación, la disputa por el poder y las luchas de influencia entre los diferentes estamentos. A ello ha contribuido decisivamente la separación entre las direcciones médica y de enfermería, que demasiado a menudo se comportan como litigantes más que como colaboradoras, en detrimento de la asistencia. La discrecionalidad en los organigramas dificulta la implicación de los líderes profesionales en la dirección de los hospitales, que suele regirse por principios poco democráticos.
Recientemente, la sindicalización de los médicos y una cultura generacional que no premia el esfuerzo han introducido formas de litigiosidad hasta hace poco impensables: reducciones de jornada, libranzas, correturnos, reducción de guardias, jubilaciones anticipadas, conciliación, etc. Todo ello va acompañado de una pérdida de autoestima y del burnout (trabajador quemado), que siguen persiguiendo a los sanitarios que trabajan sin un horizonte de progreso profesional y con cargas laborales y de responsabilidad que rara vez se dan en otras profesiones. Estudios recientes, tanto globales como en nuestro país, revelan que hasta un 40% de los cirujanos generales confiesan un grado mayor o menor de burnout por despersonalización o ansiedad, ambas más frecuentes —como cabría esperar— en médicos jóvenes y en mujeres.
Colin P. West es responsable del programa de bienestar profesional en Mayo Clinic y ha publicado decenas de artículos sobre la cuestión. Oigámosle:
El síndrome del burn-out […] se asocia con efectos adversos sobre los pacientes, los costes y la salud del médico. Los factores que más influyen en la aparición de este síndrome tienen su origen en las organizaciones sanitarias e incluyen cargas laborales excesivas, procesos ineficientes, exceso de trabajo administrativo, conflictos entre familia y trabajo, y falta de autonomía. Se han detectado tasas más elevadas de burn-out entre las mujeres y los médicos jóvenes.
Los directivos. La gestión hospitalaria pública es una disciplina en constante evolución. Entre los años setenta y noventa, en España, estuvo en manos de directivos mal preparados para el cargo, que provenían directamente de las filas de los partidos políticos con más influencia en el sector. Los puestos de dirección se multiplicaron, dando ocupación a militantes y afines: la sanidad servía como fondo de empleo.
En décadas posteriores, economistas y empresarios —a menudo procedentes de sectores totalmente ajenos al sanitario (empresas públicas, banca, escuelas de negocios)— tomaron el relevo, responsabilizándose de las cuentas y de los resultados: frente a los accionistas, en el caso de las instituciones privadas, o frente a las consejerías o ministerios de sanidad, en el caso de los hospitales públicos. Con esta dinámica empresarial llegaron las economías de escala basadas en externalizaciones corruptas en beneficio de empresas privadas en cuyo accionariado participaban los propios directivos de instituciones públicas, así como sus familiares y amigos: cocinas, laboratorios, radiología, limpieza, etcétera.
Sigue escaseando, pues, una gestión auténticamente profesional, porque ni los cargos políticos ni los gestores empresariales conocen —o asumen— el objetivo real de un hospital, su razón de ser: el encuentro entre pacientes y médicos. Todo lo demás debería considerarse medio y fin auxiliar para que esa relación sea lo más fluida, humanizada y respetuosa posible.
Los presupuestos. A los gestores hospitalarios les cuesta entender que la medicina más barata es la que se hace bien. Los errores en los diagnósticos, las complicaciones quirúrgicas, los tratamientos inapropiados, las pruebas innecesarias o ineficientes, el derroche en quirófano o el encarnizamiento terapéutico acaban siendo, a fin de cuentas, los factores que más lastran el gasto asistencial. Para evitar esos sobrecostes se necesitan profesionales bien formados y con capacidad de liderazgo, no cargos de confianza. En último término, la calidad de un hospital y su solvencia económica dependen de sus profesionales.
Resulta sorprendente que, en las políticas de contención del gasto, se haga especial énfasis en los días de estancia o en el rendimiento de los quirófanos —por citar dos ejemplos clásicos— y, en cambio, no se implementen auditorías para determinar los factores que influyen en ambas variables, ni para investigar otros focos de ineficiencia, como la quimioterapia en pacientes desahuciados o la mortalidad en cuidados intensivos.
La investigación. Muchos hospitales, tanto de la red pública como de la privada, están vinculados a centros universitarios y asumen obligaciones docentes y de investigación que no siempre encajan bien con su misión asistencial, que debería primar sobre cualquier otra. Según un editorial de The Lancet, la burbuja de la investigación biomédica, potenciada por las exigencias curriculares y la presión de la industria, ha alcanzado tal tamaño que supone un riesgo para los pacientes —por falta de atención— y un lastre para las cuentas públicas. La cuestión no sólo afecta a los médicos que dedican gran parte de su tiempo a la carrera académica, escribiendo y viajando, sino también, cada vez más, a las enfermeras, que en España han adquirido un estatus universitario y se afanan en investigaciones y tesis doctorales de bajo perfil para progresar dentro de su estamento, en detrimento de los cuidados a los que se deben.
Cada vez son menos las enfermeras experimentadas que se implican en la asistencia y en la formación de las más noveles; cada vez son menos las enfermeras que pasan visita con el equipo médico; y cada vez se consolidan más los puestos de “correturnos”. Creo sinceramente que la enfermería española necesita un nuevo liderazgo profesional que la impulse más allá de sus reivindicaciones sindicales.
Existe amplia evidencia empírica de que cerca del 80% de la investigación biomédica es repetitiva, está mal hecha y no aporta novedad clínica alguna. En mi campo, la investigación quirúrgica ha ido desplazándose de la fisiopatología y los cuidados perioperatorios hacia la innovación en tecnología quirúrgica, lo que ha supuesto más iatrogenia ligada a la manipulación de dispositivos en continua evolución, con una curva de aprendizaje permanente e injustificada: cada vez gastamos más en tecnología sin que ello redunde en ventajas clínicas con una relación coste-beneficio favorable.
Ética del cuidado y iatrogenia
A finales del siglo pasado, el Institute of Medicine emitió un informe de gran impacto social en el que señalaba la iatrogenia como una de las causas más frecuentes de mortalidad en EE. UU. Según sus autores, la iatrogenia hospitalaria y farmacológica sería responsable de entre 40 mil y 90 mil muertes al año; es decir, más que los accidentes de tráfico (43 mil muertes al año) o que el cáncer de mama (42 mil muertes al año). Su coste estimado se cifró entre 17 mil y 29 mil millones de dólares anuales. La iatrogenia tiene componentes múltiples: desconocimiento, mala praxis, errores por omisión o comisión, innovación desregulada y un largo etcétera. Iván Illich ya señaló este lado oscuro de las instituciones sanitarias occidentales como una de sus mayores debilidades, acuñando el término “contraproductividad” de la medicina.
Quienes aún defendemos los valores profesionales, más allá de los intereses sindicales o de aquellos propios de los asalariados, creemos que nunca debe obviarse la responsabilidad individual y que, ante cualquier efecto adverso, debe analizarse por qué falló el eslabón final: ¿distracción?, ¿negligencia?, ¿inadecuación para el cargo?, ¿inexperiencia?, ¿falta de recursos? Los médicos y las enfermeras que defendemos la profesionalidad defendemos asimismo —no podría ser de otro modo— nuestra responsabilidad individual. Pero, obviamente, el análisis ha de ampliarse. Los expertos en errores asistenciales muestran que los peores desenlaces se deben por lo general a una cadena de infortunios (la teoría del “queso Gruyère”). Ello implica que, en el análisis de los efectos adversos, se debe tener muy en cuenta no sólo la experiencia y la preparación de los profesionales implicados, sino también el entorno que los hace posibles: falta de personal, baja cualificación, rotulación defectuosa, protocolos cuestionables, etcétera.
En cualquier caso, culpas y culpables aparte, la iatrogenia y los errores asistenciales deben “aprovecharse” para extraer de ellos una enseñanza (Karl Popper) y tratar de que no se repitan. Quien suscribe tiene cierta experiencia en la cultura del “aprovechamiento del error”, pues desde 1985 —año en que se introdujo en el Hospital del Mar las primeras sesiones de complicaciones y mortalidad posoperatorias— me he implicado en diversos proyectos relacionados con el tema. De esa experiencia quisiera resaltar tres obstáculos con los que ha tenido que enfrentarme: la reticencia de los profesionales, la inoperancia de los gestores y las expectativas desmesuradas del usuario-paciente.
El hospital contaminante
Los hospitales generan unos 4 kg de residuos sanitarios por cama y día, de los cuales entre un 10% y un 15% se consideran peligrosos por el riesgo de daños físicos (punciones) o de infecciones. En España, el Economista (noviembre de 2024) señala que las 159 mil camas hospitalarias en funcionamiento generan diariamente unas 800 toneladas de residuos, de las que 80 corresponden a residuos peligrosos. En el Reino Unido, el 60% de la huella de carbono sanitaria se atribuye al consumo de productos farmacéuticos y de dispositivos médicos.
El bloque quirúrgico es responsable de aproximadamente la mitad de los residuos que se generan en un hospital. Esta cifra se queda incluso corta si añadimos los procedimientos que se ejecutan fuera del bloque: angioplastias, punciones o drenajes percutáneos, cirugía menor, etc. Según cálculos realizados en un hospital italiano de nivel medio, los desechos de algunas de las cirugías más frecuentes (cientos de miles al día en el planeta) son notables: 4 kg en una colecistectomía laparoscópica, 3,5 kg en una herniorrafia o 3 kg en una hemorroidectomía. Una porción sustantiva de estos desechos proviene de dispositivos de un sólo uso: grapadoras, trócares, electrodos, tubos endotraqueales, equipos de sueroterapia y un largo etcétera.
A ello contribuye el hecho de que la industria de la tecnología sanitaria se ha centrado en la venta de dispositivos desechables por ser una de sus estrategias más rentables: vender maquinaria a “bajo” precio para luego cargar los costes en los materiales de un solo uso. En general, ni los gestores ni los cirujanos responsables del empleo de materiales desechables prestan suficiente atención al despilfarro que implica su desaprovechamiento, ni a la contaminación que resulta de los procesos posteriores de incineración. La cirugía robótica, implementada en muchos hospitales para procedimientos banales sin una relación coste-beneficio favorable, supone un auténtico atentado ecológico en términos de duración, consumo de energía y uso de materiales desechables, con un coste de hasta 3.000€ por procedimiento.
Tecnolatría
Aunque la crítica de la deriva tecnocrática de Occidente remonta a Heidegger y a Jacques Ellul, maestro de Iván Illich, en fechas más recientes cabe destacar la obra de Neil Postman, uno de los más clarividentes filósofos por cuanto se refiere al culto de la tecnología, es decir, a la tecnolatría, ideología totalitaria que propone que los problemas generados por la tecnología (consumo, pantallismo, pérdida de privacidad, derroche energético) se solucionan con nuevas propuestas tecnológicas. A decir de Postman, “la tecnología se desarrolla porque se desarrolla”, de modo que cada vez se aleja más de las necesidades reales para crear necesidades espurias que sostengan un consumo ilimitado. Un diálogo entre Postman e Illich podría discurrir de este modo:
II: Desde mi punto de vista, los instrumentos moldean nuestra mente y su uso moldea nuestra percepción de la realidad
NP: Totalmente de acuerdo Iván. Toda innovación tecnológica supone un pacto fáustico ya que por cada ventaja que nos aporta existe siempre una correspondiente desventaja
II: Y la cuestión, Neil, es que esas desventajas de las que hablas cada vez son más agresivas con el entorno y tienen mayor capacidad para deteriorar nuestras actitudes y nuestras ideas acerca de la moralidad de nuestros actos.
NP: Por supuesto. En los hospitales, y en tantos otros ámbitos de nuestra cultura (negocios, política, enseñanza), la innovación por la innovación, el culto a la tecnología, representa una amenaza para la seguridad física y para la salud mental de los ciudadanos.
Hasta la fecha, los gestores de la sanidad pública han prestado poca atención a la sobreutilización de los recursos sanitarios y a sus consecuencias (anti)ecológicas. Aunque muchas administraciones incorporan en ministerios y consejerías comisiones para evaluar el uso inapropiado de medicamentos, intervenciones quirúrgicas y nuevas tecnologías, éstas suelen ser meramente consultivas y no influyen en las decisiones políticas. La iatrogenia relacionada con la introducción ad libitum de tecnología sanitaria mereció la atención del International Consortium of Investigative Journalists cuyo estudio durante el periodo 2012-2018 concluye que “los dispositivos que se rompieron o funcionaron mal, tras su implantación o uso, estuvieron relacionados con 1,7 millones de lesiones y unas 83.000 muertes a lo largo de la pasada década”. Cerca de medio millón de informes especifican que el dispositivo “tuvo que ser retirado quirúrgicamente”. Esta misma investigación del ICIJ apuntaba que, sólo en España, 280 dispositivos fueron retirados del mercado entre 2012 y 2018, siempre bajo secretismo.
En el caso de la cirugía, a lo largo de las dos últimas décadas hemos asistido a la introducción masiva y secuencial de dispositivos de acceso remoto algunos de los cuales han sido abandonados por dificultad de manejo y lesiones asociadas como, por ejemplo, la cirugía por puerto único o la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) ambas acogidas en su momento con todo tipo de elogios al progreso y al bienestar de los pacientes. La culminación de esta revuelta tecnológica ha sido la introducción de los robots quirúrgicos, adquiridos en muchas ocasiones por el mero hecho de “adaptarse a los nuevos tiempos”, sin que exista base científica suficiente, y a golpe de talonario. La cirugía robótica, adoptada por la cultura de la aristocracia quirúrgica y del mesianismo tecnoutópico, es un ejemplo más de interferencia de la industria, accionistas e inversores en las publicaciones científicas pues, a fecha de hoy, no ha demostrado ventaja alguna frente a la cirugía abierta o laparoscópica en el caso de los procedimientos más habituales; además es mucho más cara y alarga indebidamente el tiempo quirúrgico reduciendo la eficiencia de los quirófanos y generando largos tiempos de espera para la cirugía del cáncer. Los intereses comerciales de fabricantes y hospitales, y los emolumentos que reciben los cirujanos implicados explican su agresiva publicidad. La Conselleria de Sanitat de la Generalitat de Catalunya, en consonancia con su política de laissez-faire, tiene guardado en un cajón un informe de su agencia de evaluación tecnológica que ya prevenía hace años contra la adquisición indiscriminada de robots quirúrgicos. Ni caso.
Daniel Callahan se ha referido a la sanidad como una bestia devoradora en su libro Taming the Beloved Beast, cuyo subtítulo reza: “Cómo los costos de la tecnología médica están destruyendo nuestro sistema sanitario”. En el futuro no va a ser posible seguir gastando al ritmo actual, a pesar de las enormes presiones para que así sea por parte de una sociedad alucinada por el progreso tecnológico y por parte del complejo médico-industrial que crece a costa de intervenciones médicas de eficacia cuestionable. Tal como concluye Callahan:
[…] no creo que podamos hacer frente a cuestiones de índole organizativa o de gestión sin cambiar muchas premisas culturales, éticas y sociales. Nuestra cultura es adicta a la idea del progreso ilimitado y de la innovación tecnológica, que es su hija natural. En su forma actual, esta creencia es insostenible. Hemos de poner límites.
El dilema está servido porque la tecnolatría está fuertemente arraigada en el imaginario social y encontrar soluciones políticamente aceptables para introducir cambios sustanciales en nuestra cultura sanitaria y en nuestras organizaciones va a ser extraordinariamente difícil.
Atención primaria vs. hospitalaria
Comentábamos al inicio que la mayoría de los sistemas sanitarios occidentales son hospitalocéntricos, es decir, sistemas que pivotan sobre la medicina especializada en detrimento del autocuidado, de la autocuración y de la medicina de familia. En España, concretamente, tan sólo el 15% del presupuesto público para la sanidad se dedica a la medicina de familia, el 40% menos de lo que recomienda la OMS. En España existen cerca de 160 mil camas hospitalarias. De estas el 70% corresponden a centros públicos y el restante 30% a centros privados. Cataluña es la región de España con más camas por habitantes (443c/100.000h) de las que la mitad corresponden al sector privado. Es probablemente la autonomía española que más interés ha despertado entre los grandes inversores, especialmente del grupo Quironsalud, propiedad de la multinacional alemana Fresenius-Helios, dueña de más del 50% de los centros privados en España. Por el contrario, y no por casualidad, Cataluña es de las autonomías con menor número de camas públicas (190c/100.000h) repartidas entre unos 70 hospitales para una población de 8 millones de habitantes.
Un sistema hospitalocéntrico público como el español se caracteriza por una oferta generosa en atención urgente —siempre insuficiente, por descontado—, un acceso gratuito, concentración de especialistas, capítulo de personal sobredimensionado y costes elevados en tecnología y farmacoterapia. A ello se le suma que las políticas populistas (de derechas o de izquierdas) de las últimas décadas han favorecido la construcción dispersa de hospitales de primer o segundo nivel, diluyendo la atención de patologías complejas que se hubieran beneficiado de una atención centralizada. El resultado es el colapso permanente de los servicios de urgencias y, al no trabajar con una economía de escala, también una menor productividad y un mayor coste por proceso. Además, los hospitales se han convertido en la diana preferida de las multinacionales tecnológicas y farmacéuticas ya que éstas se aseguran un crecimiento regular y el pago avalado por el Estado, ¿qué más pueden pedir? Los hospitales se han convertido, pues, en grandes centros de negocios.
La cara oculta de los sistemas hospitalocéntricos es la marginación de la atención primaria, un elemento clave para el cuidado de la salud poblacional, pero que carece del glamour suficiente para atraer a los médicos, sobre todo en áreas rurales, y mucho menos atractivo para las multinacionales de la sanidad que no encuentran incentivos para invertir, especialmente desde que muchos de los fármacos utilizados en atención primaria son de tipo genérico, mientras que en los hospitales el gasto en farmacia y la administración de terapias novedosas es infinitamente superior.
En España el gasto real (deflactando la inflación) destinado a la atención especializada se ha multiplicado por tres a lo largo de las dos últimas décadas y no se vislumbra techo alguno. Por el contrario, el presupuesto para la atención primaria de salud no ha llegado a duplicarse, de manera que la brecha entre ambas se ha ido agrandando con el paso de los años. En Cataluña, el gasto de personal en atención hospitalaria se ha multiplicado por seis en los últimos 20 años y apenas ha doblado el presupuesto para la atención primaria.
Los países del norte de Europa han sido los primeros en tomar medidas para frenar la frecuentación hospitalaria y el consumo sanitario en general; todos ellos (Noruega, Suecia, Dinamarca, Finlandia, repúblicas bálticas) han introducido el copago moderador y moderado. En Suecia, por ejemplo, el copago va desde unos 15-30€ en la consulta ordinaria a 35-40 € en consulta a especialistas. Dinamarca viene transformando su sistema sanitario desde hace un par de décadas y recientemente viene implementando algunas medidas más radicales contra el hospitalocentrismo basadas en una arquitectura en cascada: municipio-región-estado: 1) mejora de la atención médica de primera línea en los municipios, con especial atención a los territorios menos atractivos; 2) unificación de las historias clínicas; 3) rehabilitación domiciliaria; 4) prevención y promoción de la salud; 5) telemedicina y digitalización amables; 6) papel central del médico de familia como coordinador sanitario; medidas, todas ellas, que no sólo han reducido la frecuentación hospitalaria sino que, lo más importante, han resuelto buena parte de la atención médica a los ancianos, enfermos crónicos y dependientes, una cuestión aún mal resuelta en muchos sistemas. Tal reestructuración supone, a cambio, un esfuerzo presupuestario para el sector público asombroso: 10% del PIB danés. La extrapolación de estas medidas a países menos desarrollados es un interrogante, pero no cabe duda de que, tal como propuso el director de la OMS Halfdan Mahler tras la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Alma Ata de1978 (inspirado sin duda en los análisis de Ivan Illich), incluso en países pobres y en vías de desarrollo la centralidad de la medicina de familia es ineludible por su impacto sobre la salud poblacional, muy superior, por supuesto, al de la mistificada tecnología médica.
Despilfarro económico e ineficiencia
Los modelos actuales de gestión hospitalaria, por lo menos en cuanto a la red pública se refiere, no han conseguido controlar el gasto y sobreviven gracias a una deuda permanente. Se ha mejorado la administración, se conocen mejor los costes de los diferentes procesos y se ha multiplicado la información disponible y, a pesar de todo, los hospitales de mayor complejidad, siguen siendo muy deficitarios. Sólo se ha logrado un cierto equilibrio financiero en aquellos centros ahogados por conciertos rígidos con un claro techo asistencial. ¿Por qué, pues, el modelo actual no ha cumplido los objetivos para el que fue diseñado?
En primer lugar, porque no ha sido posible recortar los recursos destinados a personal que supone entre el 70 al 80% del gasto hospitalario total. Entre las muchas razones que explican este hecho destacan las siguientes: 1) aplicar una decidida política de personal tiene un importante coste político y perjudica la moral de trabajo de los empleados; 2) la expansión sin precedentes de plantillas directivas y de administración; 3) la ausencia de medidas coherentes en el tema de las incompatibilidades y de la dedicación exclusiva; 4) el absentismo laboral; 5) la reducción de las jornadas laborales; 6) la feminización masiva de la medicina con sus derechos gestacionales, maternales, familiares y menstruales; 7) la hiperespecialización en hospitales terciarios cada vez con más plantilla cuya capacitación profesional es reducida. El cardiólogo especializado en isquemia, el cirujano que sólo opera obesidad o el neurólogo dedicado a las cefaleas, son algunos ejemplos de los muchos que entran dentro de esta categoría de rendimientos profesionales decrecientes.
En segundo lugar, es difícil controlar el gasto hospitalario porque los gestores no tienen la capacitación técnica ni el asesoramiento adecuado para frenar el crecimiento del consumo en tecnología, medicamentos, prótesis y materiales fungibles. Las direcciones médicas tampoco están por la labor, pues se encuentran presionadas por los conflictos de interés de los médicos con las farmacéuticas y las tecnológicas que dan soporte a la investigación y, especialmente, a la así llamada “formación continua”, es decir, viajes a congresos, comidas de trabajo y celebraciones varias.
En tercer lugar, los hospitales son muy permisivos en la implementación de terapias y pruebas de diagnóstico inapropiadas, ya sea porque no estén indicadas o porque implican un uso inadecuado de recursos. En la tabla siguiente se muestran algunos ejemplos de tratamientos y pruebas de diagnóstico comunes en el ejercicio de la medicina pero que carecen de soporte científico, siendo buena parte de ellos de implementación hospitalaria:
- Prótesis de rodilla
- Angiografías y stents coronarios
- Extirpación del útero (histerectomía)
- Antibióticos para las diarreas
- Antibióticos para infecciones respiratorias víricas
- Artroscopia de rodilla
- Cribados de cáncer (mama, tiroides, colon, próstata)
- Hipolipemiantes
- Quimioterapia paliativa en pacientes terminales
- Nutrición artificial en pacientes terminales
- Endoscopia digestiva (alta y baja)
- Partos con cesárea
- Tomografía axial (TAC)
Lista de tratamientos utilizados de forma inapropiada
Brownlee S et al, Lancet 2017
Aunque muchos profesionales prefieren trabajar en centros “brillantes” aunque permanentemente endeudados, es preciso reconocer que la gestión hospitalaria ha fracasado en los escenarios antes descritos. Primero, porque llegará un momento en que ya no exista capacidad política alguna para soportar los fabulosos déficits de las empresas hospitalarias públicas. Segundo, porque el coste humano de la asfixia económica ha desmoronado la moral de la plantilla y arruinado la competitividad. Por tanto, nos hallamos todos —médicos, gestores y usuarios— ante una situación que invita a un cambio de modelo de gestión que debería girar en torno a la idea de la corresponsabilización en la toma de decisiones económicas basadas en el coste/beneficio, la eficiencia y las evidencias científicas.
¿Por qué resulta imprescindible valorar el coste/beneficio de las actuaciones médicas? Se supone que un hospital debe producir salud y generarla con unos costes razonables. En términos empresariales, diríamos que el principal producto hospitalario debiera ser la recuperación de la salud a cambio de una financiación que le permita cumplir con este objetivo. Por tanto, se deberían privilegiar las actuaciones curativas sobre las paliativas, eliminar la iatrogenia, reducir las estancias y ofrecer una cartera de servicios que priorice las patologías más prevalentes; en síntesis: mejorar la eficiencia. ¿Cuáles son las principales bolsas de ineficiencia hospitalaria desde un horizonte de salud? Hay poca evidencia empírica sobre este espinoso tema porque afecta directamente a la toma de decisiones en campos pantanosos como la oncología, los cuidados intensivos, la cirugía extrema, la neonatología o la atención geriátrica. Pero habrá que progresar en este terreno.
En el Hospital del Mar analizamos la mortalidad y la dependencia del sistema sanitario de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas electivas complejas (de más de 6 horas de duración) entre 2004 y 2013. De estos 620 casos, cuarenta y dos (7%) fallecieron en el postoperatorio y otros sesenta y siete durante el primer año tras el alta hospitalaria. A los cinco años de seguimiento, la mitad habían muerto a resultas de la enfermedad que motivó la intervención o de otras enfermedades asociadas. De los pacientes que sobrevivieron a la intervención, prácticamente todos adquirieron algún tipo de discapacidad relacionada con la cirugía o bien se convirtieron en dependientes del hospital con más de seis visitas médicas anuales, sin contar las motivadas para la realización de análisis, endoscopias o pruebas radiológicas. Casi la mitad de los pacientes mayores de setenta años que precisaron ingreso prolongado en UCI fallecieron tras la intervención y un 40% adicional lo hizo durante los cinco años siguientes. El estudio muestra que los beneficios obtenidos de las intervenciones de alta complejidad son cuestionables y que es preciso evaluar mejor la indicación de operar antes de embarcarse en procedimientos costosos que no van a repercutir en una sustancial mejoría de la salud del paciente.
Materialismo transhumanista
El deseo de inmortalidad no es algo nuevo. Desde la expulsión del Edén y la pérdida de su linaje divino, el hombre se ha venido resistiendo a pactar con la muerte. La obsesión occidental por alargar la vida del Homo sapiens tiene sus raíces en el modo en que considera la enfermedad y la muerte como algo accidental y superable, si no por el momento, sí a medio o largo plazo gracias a los avances médicos. Por primera vez en la historia, la vida eterna ha pasado de ser una propuesta religiosa para convertirse en una meta laica alcanzable gracias a la ciencia y la tecnología. Algunos gurús de la tecnocracia pronostican supervivencias de hasta 150 años como objetivo plausible de la investigación biomédica, sin reparar en las dificultades que oponen las barreras biológicas ni en las consecuencias de tal apuesta para el conjunto de la comunidad humana al detenerse el relevo generacional. La ingeniería biomédica y la sofisticación de la atención hospitalaria parecen dar plausibilidad a esta meta visionaria –al menos a los ojos legos–, deslumbran al público y han impactado en el imaginario de futuristas irredentos propiciando una eclosión del interés por la juventud permanente. Google financia el laboratorio/empresa Calico que, en secreto, investiga la genética de las lesiones celulares que acompañan a la edad; Jeff Bezos ha invertido 3.000 millones de dólares en Alto Labs y ha fichado con sueldos astronómicos a insignes investigadores en medicina regenerativa y reprogramación genética. En España, el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, contrató como directora a una especialista en investigación sobre los telómeros responsables de la durabilidad (investigadora que ha sido recientemente despedida por diversas irregularidades en la gestión de la institución).
La cultura transhumanista ha impregnado también la asistencia hospitalaria y hoy asistimos al triste espectáculo de cientos de cuerpos ya deshabitados que son objeto de cirugías extremas, quimioterapias de tercera línea y de cuidados intensivos ineficientes, cuando no se amontonan en los pasillos deshumanizados de las urgencias donde apenas sí reciben mínimas atenciones y cuidados. ¿Dónde están los límites de la transhumanización hospitalaria? Simplemente, no existen. La resiliencia del paciente y de su familia es sometida a pruebas terribles por parte de sanitarios poco compasivos y ante ese panorama no es casual que muchos países hayan legislado sobre últimas voluntades, eutanasia y suicidio asistido como medidas de protección frente al encarnizamiento terapéutico. Es deseable que en el futuro el ciudadano, consciente de los riesgos de someterse a determinados tratamientos, se empodere de su condición y decida por sí mismo detener la espiral terapéutica hacia la nada.
Conclusión
Los hospitales constituyen un pilar central de la asistencia médica y seguirán siéndolo en el futuro. Sin embargo, el hospitalocentrismo de la mayor parte de los sistemas sanitarios occidentales amenaza su sostenibilidad y limitan el progreso de la atención primaria, la primera línea obligada en el cuidado de la salud de la población. Los hospitales no suponen tan sólo un peligroso sumidero económico y ecológico, son además generadores de iatrogenia y discapacidad como consecuencia del encarnizamiento terapéutico, las curvas de aprendizaje, los fallos de comunicación y el burnout. El hospitalocetrismo se sostiene en buena parte por la mercantilización de la medicina y su interesado énfasis en la tecnología médica y en la investigación sesgada en favor de los intereses industriales y la promoción profesional. Para corregirlo no bastará simplemente con pensar en su reorganización sino en entender que es preciso un cambio cultural radical en nuestra adicción a las ideas sobre el progreso ilimitado y la constante innovación tecnológica. En su forma actual, estas creencias son insostenibles.