La medicina ha llegado a límites en los que la iatrogenia, las enfermedades que produce la propia medicina, se han desarrollado de tal forma que suele confundirse con las buenas prácticas médicas. En el presente texto, Alejandro Mosqueda, cuyo objeto de estudio es la ética, hace distinciones precisas para discernir una de otra y recomendaciones puntuales para volver a poner en el centro de la formación y la práctica médica no sólo sus límites, sino al ser humano al que la medicina debe servir.
Hay escenas que se repiten en casi cualquier hospital: una camilla empujada a toda prisa por un pasillo, un familiar que pide información sin ser atendido, un médico que mira con más atención la pantalla de la computadora que el rostro del paciente, un paciente que intenta comprender su padecimiento mientras escucha los tecnicismos del médico como una lengua extranjera. No todas esas escenas terminan mal. A veces, por fortuna, terminan bien. Pero incluso entonces pueden dejar una extraña marca: un dolor que no estaba, una ansiedad nueva, una complicación esperable, una infección de esas que “a veces pasan”, un fármaco que ayuda y al mismo tiempo estropea otra cosa. Ahí, en esa zona incómoda donde curar también puede dañar, comienza el problema de la iatrogenia.
La palabra suena técnica, fría, casi burocrática. Sin embargo, nombra una experiencia profundamente humana: la experiencia de descubrir que la medicina, incluso cuando actúa con la intención más noble y aun cuando procede correctamente, puede producir daño. No necesariamente porque esté mal hecha, sino porque intervenir en cuerpos y vidas reales implica actuar bajo incertidumbre, con tecnologías invasivas, con riesgos biológicos irreductibles, con tiempos limitados y bajo condiciones institucionales que nunca son ideales. En su sentido más riguroso, la iatrogenia designa el daño que resulta de una intervención médica correctamente ejecutada. Puede ir desde un malestar emocional hasta la muerte. Lo más incómodo del asunto es que este daño no es algo externo a la medicina, sino algo inseparable de ella.
Esta precisión cambia por completo la manera en que solemos hablar del daño hospitalario, porque no todo perjuicio producido en el espacio clínico tiene el mismo significado moral. No todo daño médico pertenece al mismo orden. Hay los daños iatrogénicos que, como dije, ocurren incluso cuando las cosas se hacen correctamente, cuando los protocolos se cumplen, cuando las decisiones están justificadas y la intervención es correcta. Pero hay otros que no brotan de los límites inevitables de la práctica médica, sino de la violación de sus propios estándares: omisiones, descuidos, imprudencias, impericia, mala organización, falta de seguimiento, desatención. Eso ya no es iatrogenia, sino negligencia o mala praxis.
La distinción es necesaria, porque cuando usamos la palabra iatrogenia para referirnos a cualquier daño producido en un hospital, perdemos de vista que no todo perjuicio derivado de la atención sanitaria es de esa índole. Y cuando llamamos negligencia a todo daño médico, convertimos la discusión en un tribunal emocional donde lo único que buscamos es un culpable. En un caso, terminamos disculpando lo que debía reprocharse; en el otro, culpamos lo que fue una complicación desafortunada pero no reprochable. Sin esta distinción, el debate se enturbia y el juicio moral resulta inapropiado.
Esta distinción no es un capricho académico. Es, o debería ser, una brújula moral y política, porque si todo daño médico se interpreta automáticamente como el resultado de la mala praxis de un médico individual, lo único que logramos es fabricar chivos expiatorios y ocultar una verdad difícil de asimilar, que hay daños que se deben a la propia fragilidad de la práctica médica y a las condiciones sociales e institucionales en las que ésta se ejerce. Por otro lado, si disolvemos toda diferencia y llamamos iatrogénico a cualquier daño hospitalario, también dejamos de ver las fallas evitables del sistema y del personal de salud. En un extremo se castiga de más; en el otro, se perdona de más. Y en ambos casos se pierde lo más importante, la posibilidad de mejorar lo que sí puede corregirse.
Los grandes eventos adversos son apenas la parte visible del problema. Debajo de ellos suelen acumularse otras cosas como el sobrediagnóstico, los tratamientos innecesarios, la fascinación tecnológica, la medicina defensiva, la presión institucional por intervenir, la desorganización hospitalaria, la mala formación clínica, la subnotificación de eventos adversos. Pero también aquí conviene ser precisos. Estos factores no son, por sí mismos, iatrogenia en sentido estricto. Son más bien condiciones culturales, sociales e institucionales que aumentan la probabilidad de que se materialicen riesgos inherentes o que favorecen la aparición de daños evitables por negligencia. La diferencia importa porque sólo así puede verse con claridad qué debe disminuirse, qué debe vigilarse, qué debe sancionarse y qué debe asumirse como límite inevitable de una práctica que nunca será pura.
La iatrogenia puede adoptar formas muy distintas. Puede consistir en una lesión accidental causada por un bisturí durante una cirugía técnicamente correcta; en una infección inesperada asociada al uso de un catéter pese a que se siguieron las medidas de asepsia; en una colitis desencadenada de una manera improbable por un antibiótico adecuadamente prescrito, o en una infección del sitio quirúrgico adquirida durante la atención hospitalaria a pesar de que se observaron todas las medidas razonables de prevención. Por eso la iatrogenia no debe entenderse como sinónimo de fracaso profesional, sino como una dimensión constitutiva de una práctica que actúa siempre sobre cuerpos vulnerables y bajo condiciones de incertidumbre.
También conviene precisar otro punto que suele prestarse a confusión. Hay daños que se producen en la relación entre el personal de salud y los pacientes, pero no todos pertenecen al orden de la iatrogenia. La mala comunicación clínica, por ejemplo, no es iatrogénica en sentido estricto, porque no constituye un riesgo inherente e inevitable del acto médico, sino una falla evitable de la atención. Un médico que omite información decisiva, que confunde innecesariamente al paciente, que comunica con brusquedad o que trata con desprecio no produce un daño iatrogénico, sino un daño derivado de una deficiencia profesional. Lo que sí puede ser iatrogénico es el sufrimiento que acompaña a una comunicación necesaria y correctamente realizada. La angustia que produce escuchar un diagnóstico grave, el impacto emocional de una noticia dolorosa, el miedo que despierta una advertencia clínica indispensable. La diferencia importa porque no es lo mismo el dolor que se sigue de una verdad médicamente necesaria que el daño que nace de comunicarla mal.
La forma de la angustia y del miedo que produce un diagnóstico iatrogénico, tiene raíces sociales profundas. Una de ellas es la hipocondría social. Vivimos como si todos fuéramos enfermos en potencia y, para tranquilizarnos, pedimos estudios completos, chequeos integrales, diagnósticos cada vez más tempranos, sin advertir que el exceso de celo puede terminar produciendo justamente lo contrario de lo que prometía. Otra es la medicina defensiva. El médico teme equivocarse, teme ser demandado, teme ser sancionado, y su forma de blindarse consiste en pedir más pruebas, aunque muchas de ellas sean innecesarias. Otra más, quizá la más sutil, es el culto contemporáneo a la tecnología como salvación. Es decir, la idea de que, si la ciencia ha creado problemas, la misma ciencia los resolverá con más intervención, más monitoreo, más procedimientos, más medicina invasiva.
A esa atmósfera se suman varios dogmas médicos de nuestro tiempo. La ilusión de que detectar siempre es bueno, la idea de que todo hallazgo debe tratarse, la presión institucional por intervenir, la técnica como prestigio, el alta rápida como virtud administrativa, el círculo de complicaciones que sólo se sostiene con más intervenciones. Deberían colgar en la pared de cualquier consultorio algunas preguntas elementales: ¿esta prueba es realmente necesaria?, ¿está justificada?, ¿aportará información que cambie el diagnóstico o el tratamiento?, ¿guarda relación con los síntomas y signos detectados en consulta? Estas preguntas no son una invitación al abandono ni a la ignorancia. Son, por el contrario, una defensa de la prudencia. A veces, hacer más significa simplemente arriesgar más. Con frecuencia, recuperar los principios básicos de la consulta médica resulta más exitoso: escuchar, comprender, ayudar y saber.
Se podría pensar que todo lo anterior pertenece al terreno de la mala práctica. A veces sí, pero no siempre. Esa ambigüedad es lo que vuelve filosóficamente interesante y políticamente urgente el problema de la iatrogenia. Ella nos obliga a distinguir entre daños inevitables o difícilmente evitables y daños evitables por descuido, imprudencia o negligencia. Si todo se mete en el mismo saco, la conversación pública se vuelve un pleito tribal entre médicos que defienden la honorabilidad de la profesión, pacientes que generalizan con rabia e instituciones que se protegen con burocracia. Mientras tanto, el problema real permanece intacto.
Aquí ayuda una distinción que en apariencia pertenece a otro campo, pero que en realidad toca el corazón mismo de la práctica clínica: la diferencia entre inadvertencia y negligencia. La inadvertencia designa un estado psicológico, la falta de atención para advertir algo relevante en una situación. La negligencia, en cambio, no se refiere sólo a ese estado mental, sino al hecho normativo de que el agente no cumplió con un estándar de conducta que cualquier persona razonable podría y debería cumplir para evitar un daño. Esta diferencia es decisiva porque no toda inadvertencia es negligencia, aunque algunas negligencias ocurran precisamente por inadvertencia, cuando la falta de atención constituye una violación del cuidado razonable exigible.
Llevada al hospital, esta distinción permite decir algo simple pero fundamental: hay daños que ocurren a pesar de que el personal de salud cumplió con estándares de cuidado razonables. Esos daños pertenecen al orden del riesgo inherente. Hay daños que ocurren porque el sistema o el profesional no cumplieron con estándares básicos de cuidado, como la higiene, la identificación, la comunicación, el seguimiento y la prudencia clínica. Cuando no sabemos distinguir entre unos y otros, terminamos castigando a quien no corresponde y excusando a quien no debería ser excusado. Peor aún, dejamos intactas las condiciones que producen el daño.
La medicina no se ejerce con una burbuja moral ni técnica. Se ejerce dentro de instituciones con incentivos, jerarquías, carencias, rutinas, rituales y miedos. Cuando la organización se diseña para producir actos cuantificables –consultas, procedimientos, egresos– lejos de producir cuidado, empeora los riesgos inherentes a la gestión y las fallas evitables se multiplican. El problema es que muchas veces ni siquiera vemos la magnitud real del daño, porque la subnotificación impide ver, aprender, corregir e introducir mejoras efectivas.
Hay, además, otro conjunto de daños hospitalarios que casi nunca se discuten con seriedad porque no dejan cicatrices visibles. Me refiero a los daños producidos por el trato deshumanizado, la brusquedad, la omisión de información y la indiferencia cotidiana. Conviene insistir en que estos daños no son iatrogénicos en sentido estricto. No pertenecen al orden del riesgo inherente, sino al de la falla evitable. Pero no por ello son menos graves. El paciente que no entiende lo que ocurre, que firma sin comprender, que es tratado con desdén o que queda abandonado a la sorpresa, sufre una herida real. No es asunto de modales, sino de seguridad, de confianza y de justicia clínica.
Por eso es fundamental que el personal de salud asuma también un papel pedagógico y ayude al paciente a construir una representación comprensible del acto médico. Si el paciente no entiende los riesgos, las incertidumbres y las alternativas del tratamiento, y el sistema lo empuja a firmar sin saber, entonces queda abandonado a la sorpresa, y la sorpresa en un hospital se parece demasiado al trauma. El miedo del paciente no se remedia con medicalización masiva, porque su raíz más profunda suele ser otra: nuestro rechazo a la muerte y a la vulnerabilidad. Cuando expulsamos la muerte de la vida, exigimos a la medicina lo imposible; y cuando la medicina intenta cumplir lo imposible, produce sufrimiento extra, encarnizamiento terapéutico y, también, más iatrogenia.
Sería un error considerar a la medicina como una ciencia aislada de los rasgos culturales de nuestra sociedad. Vivimos en una cultura que ha convertido la salud en promesa de control absoluto y a la tecnología en una forma de redención. Pero también vivimos en una cultura que forma al personal de salud sin ofrecerle siempre los recursos críticos necesarios para comprender el entramado moral, histórico y social de su propia práctica. No basta enseñar técnicas. No basta producir ejecutores competentes de protocolos, ni centrar la formación exclusivamente en la adquisición de conocimiento. Hace falta formar profesionales capaces de entender la complejidad humana sobre la que ejercen su profesión.
Quizá por eso tantos médicos terminan decepcionándose de ella o volviéndose cínicos. No es que hayan nacido insensibles, sino que se formaron en instituciones que muchas veces no les enseñan a pensar con suficiente seriedad el valor de las vidas concretas con las que tratan. Dicha insensibilidad es el producto de una cultura que no sabe bien cuánto vale una vida humana y de una educación médica que con frecuencia separa la destreza técnica de la reflexión ética. A ello se añaden condiciones bien conocidas: el primer contacto con el cuerpo humano a través del cadáver, la falta de preparación para enfrentar la muerte de un paciente, la poca formación en ética médica, la persistencia del paternalismo y la tendencia a producir profesionales más obedientes que críticos, más entrenados para ejecutar que para comprender.
Se ha subestimado la importancia de que la formación del personal de salud incluya una conciencia real de la complejidad de su profesión y del entramado social en que la ejercerá. La responsabilidad de que muchos planes de estudio de las carreras relacionadas con la salud se hayan vuelto un páramo cultural no recae sólo en los estudiantes. También los profesores, los coordinadores académicos y las autoridades universitarias comparten esa responsabilidad. Es necesario revisar críticamente qué se enseña, cómo se enseña y quién enseña en estas carreras. Porque en muchos programas no se fomenta el pensamiento crítico ni la atención al entorno histórico y cultural en que se practica la medicina. Como resultado, se forma a profesionales poco conscientes del mundo social en el que actúan y, por ello mismo, menos preparados para manejar con lucidez tanto los riesgos inevitables como las fallas evitables de su propia práctica.
No se trata de odiar la medicina ni de romantizar la ignorancia. Se trata de mirar la medicina moderna con ojos adultos y verla como una práctica imprescindible que salva, sí, pero que también puede dañar. Como una institución que necesita recursos, sí, pero que también necesita ética, diseño institucional, prudencia y transparencia. Como una relación humana que se rompe cuando se vuelve trámite y que sólo se sostiene cuando se vuelve confianza. La confianza no se decreta, se construye con información, con buena formación ética y con responsabilidad organizada.
Cuando aceptamos que hay riesgos inevitables en la práctica médica, no ganamos una excusa sino una obligación, la de disminuirlos, anticiparlos, comunicarlos, vigilarlos y repararlos. Cuando aceptamos que hay daños evitables, no ganamos un enemigo individual, sino un deber colectivo, el de revisar estándares, instituciones, incentivos y procesos de formación. La distinción entre inadvertencia y negligencia nos recuerda que no basta preguntar: “¿lo hizo sin querer?”; hay que preguntar también si se cumplieron las precauciones de cuidado que sería razonable exigir al personal de salud involucrado o si los estándares vigentes son suficientes o deberían modificarse. Ésa es una pregunta moral, no sólo técnica. También es una pregunta política, porque las precauciones razonables no dependen únicamente del carácter del médico, dependen también del tiempo disponible, del personal, de la organización, de la cultura del servicio y del modo en que el sistema médico premia o castiga.
En un hospital, el daño tiene memoria larga. Se alimenta de silencios, de prisa, de idolatría tecnológica, de burocracia, de miedo y de confusión conceptual. La pregunta no es si habrá iatrogenia –la habrá–, sino cuánto daño estamos dispuestos a normalizar y cuánta verdad estamos dispuestos a soportar para disminuirlo. Sólo cuando distinguimos con claridad entre lo inevitable y lo evitable, entre el riesgo inherente y la falla culpable, podemos empezar a pensar con seriedad qué clase de medicina queremos y qué clase de sociedad la está haciendo posible.